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Fibromialgia (o Síndrome de Fibromialgia)

¿Qué es la fibromialgia?

Resumen

La fibromialgia (o síndrome de fibromialgia), se caracteriza por un dolor musculo-esquelético, con una hipersensibilidad en múltiples puntos predefinidos (llamados ¨tender-points¨), que sin embargo, no cuenta con alteraciones orgánicas demostrables.

Habitualmente se relaciona con una gran variedad de síntomas, entre los que destacan la fatiga persistente, el sueño no reparador, la rigidez generalizada y los síntomas ansioso-depresivos.

Por su parte, la hipersensibilidad puede ser encontrada en áreas como:

  • el cuello,
  • los hombros,
  • la espalda,
  • las caderas,
  • los brazos y
  • las piernas. 

Las personas que padecen de fibromialgia pueden también tener otros síntomas, tales como:

  • Dificultad para dormir,
  • Rigidez por la mañana,
  • Dolores de cabeza,
  • Periodos menstruales dolorosos,
  • Sensación de hormigueo o adormecimiento en las manos y los pies,
  • Falta de memoria o dificultad para concentrarse (a estos lapsos de memoria a veces se les llama “fibro/neblina”).

A la vez, la fibromialgia se ha relacionado con:

  • Acontecimientos estresantes o traumáticos, como accidentes automovilísticos,
  • Lesiones recurrentes,
  • Malestares o dolencias.

A la vez, se puede tener dos o más afecciones crónicas -de dolor- al mismo tiempo; tales como: síndrome de fatiga crónica, endometriosis, enfermedad inflamatoria del intestino, cistitis intersticial, disfunción de la articulación temporomandibular y vulvodinia.

¿Quién padece de fibromialgia?

Se estima que la fibromialgia afecta a 5 millones de personas, de entre 18 años de edad, o bien mayores, sólo en Estados Unidos.

Asimismo, entre el 80 y el 90 por ciento de las personas a las que se les diagnostica fibromialgia son mujeres. Sin embargo, los hombres y los niños también pueden librar el trastorno; siendo la mayoría de los casos diagnosticados a una edad madura.

La fibromialgia se diagnostica más frecuentemente en individuos que padecen ciertas enfermedades, tales como:

  • Artritis reumatoide,
  • Lupus eritematoso sistémico,
  • Espondilitis anquilosante (artritis espinal).
  • Pacientes que tienen a un familiar con fibromialgia cuentan con una mayor predisposición a padecer de la misma.

¿Cuál es el tratamiento para la fibromialgia?

El tratamiento para la fibromialgia puede requerir que se trabaje en equipo. Este incluye a su Psicólogo, Psicoanalista, Médico, Fisioterapeuta y posiblemente otros proveedores de servicios de salud.

¿Qué puedo hacer para tratar de sentirme mejor?

Hay muchas cosas que usted puede hacer para sentirse mejor, como por ejemplo:

  • Reciba Terapia,
  • Tómese los medicamentos que le han sido recetados,
  • Duerma lo suficiente,
  • Haga ejercicio,
  • Aliméntese bien,
  • Haga los cambios necesarios en el trabajo.

¿Qué investigaciones se están haciendo sobre la fibromialgia?

Los investigadores se encuentran estudiando:

  • Por qué las personas con fibromialgia son más susceptibles al dolor,
  • Tratamientos con psicoterapia y farmacología,
  • La existencia de un gen o genes que hacen que una persona esté más propensa a padecer de fibromialgia,
  • El uso de radiografías, tales como resonancia magnética nuclear (MRI, por sus siglas en inglés) para entender mejor la fibromialgia,
  • La inflamación en el cuerpo y su relación con la fibromialgia,
  • Tratamientos sin medicamentos para ayudar a reducir el dolor,
  • Métodos para mejorar el sueño en las personas con fibromialgia.

La Fibromialgia a profundidad

La fibromialgia es considerada una enfermedad por la Organización Mundial de la Salud desde 1992 y su consideración, no se encuentra exenta de controversia. El término fue acuñado en 1976 (del latín fibra, que refiere al tejido conjuntivo, del griego mio, músculo y algia, dolor ).

Historia

La fibromialgia se relaciona durante el siglo XIX a la neurastenia, sin embargo, el término mismo es relativamente reciente en la historia de la descripción de la enfermedad.

En 1750, el médico británico Richard Manningham en la publicación “Síntomas, naturaleza, causas y cura de la febrícula o fiebre pequeña: comúnmente llamada fiebre nerviosa o histérica; la fiebre de los espíritus; vapores, hipo o bazo”, cita descripciones similares a las hechas por Hipócrates que podrían corresponder a la fibromialgia.

Posteriormente, en 1843, el anatomista alemán Robert R. Floriep describirá los “puntos sensibles”, en su tratado de patología y terapia de los reumatismos donde propone una asociación entre reumatismo y los puntos dolorosos de músculos rígidos.

A la vez, en 1881, el estadounidense George M. Beard escribe un libro llamado “American Nervousness” donde describe a pacientes con neurastenia que presentan una pérdida de fortaleza, fatiga o cansancio de manera crónica, y en quienes se constata la presencia de múltiples puntos dolorosos e hiperalgia.

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En 1904, William R. Gowers refiere a la “fibrositis” como la condición en que asociaba el lumbago con dolores en los brazos y en la que él atribuía a una “inflamación del tejido fibroso del músculo”.

Durante ese mismo año, Stockman, en Escocia, estudia un grupo de pacientes con rigidez y “un movimiento muscular doloroso” en los cuales describe biopsias musculares con “nódulos fibrosíticos”.

Luego, en 1915, Llewellyn y Jones, definen fibrositis como “un cambio inflamatorio del tejido fibroso intersticial del músculo estriado”.

En 1936, Hench negará el origen inflamatorio de la fibrositis, y dará comienzo al desarrollo de las teorías acerca del origen psicológico de la enfermedad, para que posteriormente Hallyday, en 1937, también propongo un origen psicológico de la fibrositis.

Ya en 1946, el médico australiano Michael Kelly publicará una serie de estudios de la fibrositis, basado en su propia experiencia de sufrir la enfermedad; siendo que en dichos trabajos, reforzará el concepto de puntos sensibles como eje central del diagnóstico, a la vez que propone una teoría ecléctica entre un origen psicológico y orgánico.

En 1947, Boland y Corr, oficiales médicos del ejército estadounidense propusieron que la fibrositis es un “reumatismo psicógeno”; donde Phillip Ellman, en 1950, junto con David Shaw, respaldarán su teoría.

A partir del año 1963, se establece una escuela psico-reumática donde se hace referencia al dolor por auto-alimentación, en donde una personalidad especial provoca una tensión mantenida que generará un espasmo muscular; y éste, a su vez, generará dolor, completándose de esta manera el círculo estrés-espasmo-dolor.

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En 1968, Kraft, Johnson y Kabam, establecen criterios diagnósticos basados en los puntos sensibles, la dermatografía y el alivio con el enfriamiento a base de cloruro de etilo.

En 1972, Hugh Smythe describe la enfermedad en los términos modernos, “dolor generalizado y puntos de sensibilidad“.

En 1975, Harvey Moldofsky y el mismo Smythe, realizaron el primer estudio con electroencefalogramas, donde descubrieron que pacientes con fibrositis mostraban un patrón de inclusión de ondas alfa, propias del sueño superficial, en el registro de ondas delta del sueño profundo, dando la impresión de un sueño no reparador.

En 1976, Hench propone el término de “fibromialgia“, y le define como una forma de reumatismo no articular.

Finalmente, como se señaló anteriormente, en 1992, la fibromialgia es reconocida como una enfermedad por la OMS y es clasificada con el código M79.7 de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), en cuya revisión (10) la clasifica dentro de reumatismos, no sin antes generar alta y continuada controversia, al haberse desligado de aquella neurastenia con efectos psicogenos antes mencionados.

Clasificación

En el año 1996, Turk y colaboradores pertenecientes al Servicio de Psiquiatría de la Universidad de Pittsburgh, definieron tres subgrupos entre pacientes que cumplían con criterios diagnósticos de fibromialgia, de acuerdo con un perfil psicosocial, establecido mediante la aplicación de la prueba de personalidad West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (MPI).

Estos grupos son:

  • Disfuncional: con gran dolor y discapacidad (DYS: Dysfunctional),
  • Distress Interpersonal: con menos dolor que el grupo anterior, pero con poca aceptación de su enfermedad por sus cercanos (ID: Interpersonally Distressed); y,
  • Adaptativa: con menos dolor y estrés emocional, y sin interferencia con actividades de la vida diaria (AC: Adaptative Copers).

En el año 2001, Hurtig estableció otra diferencia entre los pacientes con fibromialgia, de acuerdo con la respuesta al dolor inducido por cambios de temperatura en el dorso de la mano (cuya orientación es fundamentalmente terapéutica), definiendo de ésta forma dos grupos de acuerdo con el umbral del dolor:

  • Grupo sensible termal (tanto al frío como al calor); y un
  • Grupo levemente sensible al calor.

En el año 2003, Giesecke propuso unir la clasificación por perfil psico-patológico (promovido por el grupo de Turk) con el análisis personalizado de la respuesta al dolor (hiperalgesia y percepción dolorosa). Los resultados identificaron tres subgrupos de pacientes diferentes con un perfil psicopatológico muy bien definido, perfil que pudo relacionarse de una forma práctica con la forma en que cada uno de los subgrupos de pacientes afrontaba la respuesta al dolor.

Esta clasificación considera el estado de ánimo, midiendo el grado de depresión y ansiedad que el paciente pueda tener; considera aspectos cognitivos, evaluando el catastrofismo y el control del dolor; y considera, a la vez, variables biológicas tales como umbral del dolor y evaluación de los puntos dolorosos.

En el año 2006, Blasco y sus colaboradores realizaron un amplio estudio sobre el perfil psicopatológico de los pacientes con fibromialgia, mediante la aplicación de los cuestionarios State-Trait Anxiety Inventory Estado/Rasgo (STAI-E/R), Beck Depression Inventory (BDI) y el MMPI.

Los autores propusieron una fórmula denominada «índice de perfil psicopatológico en fibromialgia» (Ippc), derivada del MMPI-2, que permite discriminar entre un “perfil A” y un “perfil B”, los cuales indican la gravedad psicopatológica y, consecuentemente, el tipo de intervención psicoterapéutica más adecuada.

En el año 2007, Müller estableció una clasificación de fibromialgia basada en cuatro grupos:

  • Fibromialgia con extrema sensibilidad al dolor, sin enfermedad psiquiátrica asociada.
  • Fibromialgia acompañada de síndrome depresivo.
  • Depresión acompañada de síndrome de fibromialgia.
  • Fibromialgia debida a somatización.

Sin embargo, esta clasificación se basó en la experiencia personal de Müller sin análisis estadístico y la terminología utilizada es cuestionada por la comunidad psiquiátrica; además, de que los grupos 2 y 3 serían difíciles de diferenciar.

Epidemiología

La fibromialgia afecta aproximadamente entre un 2 a un 5% de la población general de diferentes países:

  • Alemania: 3,2%,
  • España: 2,4% (Entre 0,7 a un 20% en diferentes estudios),
  • Estados Unidos: 2%,
  • Francia: 1,4%,
  • Italia: 3,7%,
  • Portugal: 3,6%,
  • Suecia: 2,5%,
    • Afecta mujeres 10 veces más que hombres.

Se observa mayoritariamente entre los 20 y los 50 años de edad, aunque existen casos en niños y ancianos aquejados de esta enfermedad. Entre 10 y 20% de los ingresos a clínicas especializadas reciben el diagnóstico de fibromialgia, sin embargo se estima que alrededor del 90% de quienes deberían enmarcarse en un cuadro de fibromialgia permanecen sin diagnóstico, ya sea por desconocimiento del personal sanitario acerca de la misma o porque muchos profesionales de éstos no la reconocen como enfermedad.

Etiología

La etiología y patogenia de la fibromialgia no son entendidas completamente por la medicina moderna; y sin embargo se ha observado su relación con:

  • Trastornos del sistema nervioso central y periférico,
  • Alteración en los neurotransmisores y hormonas,
  • Alteraciones en el sueño,
  • Factores genéticos,
  • Alteraciones en el sistema inmunológico,
  • Alteraciones psiquiátricas,
  • Estrés físico y mental;
  • Así como en la alteración de los tejidos periféricos.

En algunos casos su comienzo se ha relacionado con otras enfermedades reumatológicas, como infecciones, trauma físico, exposición a sustancias químicas y también a algunas vacunas.

Sistema nervioso central

La principal característica de la fibromialgia es la sensibilización central, que se define como una respuesta dolorosa aumentada a la estimulación en el sistema nervioso central.

Esta condición es similar a la que se presenta en otras enfermedades caracterizadas por el dolor crónico, tales como el síndrome del intestino irritable, cefalea tensional, los trastornos de la articulación temporomandibular, el síndrome miofascial, el síndrome de dolor regional complejo, el síndrome de las piernas inquietas, la sensibilidad química múltiple, el síndrome uretral femenino, la cistitis intersticial y el trastorno por estrés postraumático entre otros.

Esta sensibilización central consiste en una mayor excitabilidad de la vía sensitiva y dolorosa a partir de la segunda neurona. A su vez, esta mayor excitabilidad es producto de estímulos dolorosos repetitivos, que llevan a una modulación endógena deficiente del dolor, en conjunto con un trastorno en los mecanismos de inhibición del dolor a nivel de la médula espinal. La plasticidad neural está modificada a largo plazo en los pacientes con fibromialgia, de tal forma, que un estímulo doloroso repetido o un estímulo normalmente no doloroso se percibe con mayor dolor al compararlo con personas sin este trastorno, pudiéndose mantener esta condición durante el transcurso de la vida.

Todos los pacientes con fibromialgia tienen una respuesta exagerada al dolor producido por compresión digital, demostrándose hiperalgesia por dolorímetro o palpómetro, a la vez se ha probado que la respuesta al calor, al frío y a la electricidad, mediante pruebas sensoriales cuantitativas (QST). También se ha demostrado hipersensibilidad al ruido en condiciones de laboratorio.

Sistema neuroendocrino

Se ha logrado relacionar los mecanismos de sueño-vigilia (trastornos del ritmo circadiano), el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, los centros de procesamiento de las vías del dolor (fenómenos de sensibilización central y periférica del dolor) y el sistema nervioso autónomo (en alteraciones en el tono autonómico o simpático-vagal: con una hiperreactividad simpática sostenida con hiporreactividad simpática ante el estrés).

Trastornos del sueño

Los estudios con polisomnografía en pacientes que padecen fibromialgia demuestran alteraciones en la continuidad, la arquitectura y la estructura del sueño (sueño fragmentado, disminución de las fases profundas del sueño No Rem, entre otras).

Estudios de electroencefalografía (EEG) han demostrado que pacientes con fibromialgia, presentan intrusiones en el sueño de onda lenta y que las circunstancias que interfieren con la etapa cuatro del sueño, tales como el dolor, la depresión, la deficiencia de serotonina, ciertos medicamentos o la ansiedad, pueden causar o empeorar el trastorno.

De acuerdo con la hipótesis de la alteración del sueño, un acontecimiento como un traumatismo o una enfermedad, causa trastornos del sueño de tal manera que inicie el dolor crónico que caracteriza a la fibromialgia.

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Factores genéticos

Algunas hipótesis apuntan hacia una predisposición genética, pues la fibromialgia es 8 veces más frecuente entre miembros de la misma familia, destacando especialmente las investigaciones sobre el gen COMT que codifica la enzima catecol O-metiltransferasa en la vía de las catecolaminas, así como genes relacionados con la serotonina y la sustancia P.

En muchos casos, los pacientes con fibromialgia presentan bajos niveles del metabolito de la serotonina, el ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA), así como de triptófano (neurotransmisores encargados de la regulación del impulso nervioso), como también elevados niveles de la sustancia P en el líquido cefalorraquídeo.

También se ha hallado un bajo nivel de flujo sanguíneo a nivel de la región del tálamo del cerebro, y anormalidades en la función de las citocinas.

Sin embargo, estas no son variaciones presentes exclusivamente en fibromialgia, pues se han encontrado patrones similares en otras enfermedades, incluyendo el síndrome de fatiga crónica, el síndrome del intestino irritable y la misma depresión. Como también, es importante la dialéctica entre si lo que afecta a los genes es lo socio-biológico, o bien, el gen en sí mismo.

Sistema inmunológico

Otros estudios muestran elevados niveles de anticuerpos antipolímero, lo que podría indicar que trata de una enfermedad autoinmune.

Factores psiquiátricos

La ansiedad y la depresión producidas por alteraciones emocionales (separación matrimonial, problemas con los hijos, pérdida de empleo, fracaso profesional, etc.) y la tristeza que se producen como reacción al mal-estar continuado que provoca la enfermedad pueden ser factores desencadenantes de la fibromialgia.

Así, un 62% de los pacientes en un estudio con diagnóstico de fibromialgia demostraron tener trastornos psíquicos relevantes que requerían tratamiento profesional, mientras que entre los pacientes con el diagnóstico de artritis reumatoide, tenían una prevalencia de trastornos psíquicos de un 28,6%.

Estrés

Un número de investigaciones han demostrado que el estrés es un factor predisponente en el desarrollo de la fibromialgia.

Patogenia

Como muchos de los síntomas en la fibromialgia son comunes de otros trastornos, los pacientes que no reciben un diagnóstico correcto y quienes no son informados con detalle sobre su enfermedad suele provocársele un incómodo y costoso peregrinaje por distintos sistemas y servicios de salud con la consecuente propuesta de una lista de pruebas paraclínicas y terapias no específicas, a veces agresivas y con efectos iatrogénicos que empeora el pronóstico del proceso y vuelve incierto el futuro del paciente.

Síntomas de la fibromialgia

Dolor

El principal elemento de la fibromialgia es el dolor musculoesquelético difuso y generalizado o rigidez prominente que afecta indistintamente para el médico localizaciones anatómicas del paciente. El dolor suele ser intenso y en muchas ocasiones difícil de describir, y en general, empeora con el ejercicio físico intenso, el frío y el estrés emocional.

Los sitios frecuentes en los cuales se presentan los síntomas de fibromialgia incluyen la región lumbar (espalda baja), cuello, tórax y muslos.

Por su parte, la alteración de los músculos se refiere a un calambre doloroso y localizado que en ocasiones se asocia con otros problemas (en el embarazo, por ejemplo), cuando en algunos casos se observa un espasmo muscular localizado.

Otros síntomas adicionales pueden incluir incontinencia urinaria, dolor de cabeza, migrañas, movimientos periódicos anormales de las extremidades (movimientos paroxísticos), en especial de las piernas (síndrome de pierna de gatillo), dificultad de concentración y dificultad para recordar cosas (mala memoria); también es frecuente un aumento de la sensibilidad táctil, escozor generalizado, resequedad de ojos y boca, zumbidos y campanilleos en los oídos (acúfenos), alteraciones de la visión (fosfenos) y algunos síntomas neurológicos de incoordinación motora.

Trastorno psíquico

Entre el 70 y el 90% de quienes padecen fibromialgia refieren también trastornos del sueño, expresados como un sueño no reparador, ligero e inestable. Se suelen asociar además un grupo heterogéneo de síntomas incluyendo debilitamiento intenso (adinamia) y hasta incapacitante (astenia), alteraciones del ritmo intestinal, rigidez en las extremidades superiores o inferiores, y muy frecuentemente episodios depresivos acompañados de crisis de ansiedad.

Cabe destacar, como se ha indicado anteriormente, los trastornos del sueño, los cuales son muy frecuentes en pacientes con dicha patología. Estos trastornos, consisten básicamente en abundantes pesadillas y sueño no reparador.

Cansancio y fatiga

La fatiga en grado extremo está presente en todas las actividades que realizan las personas con fibromialgia, por lo que sus tareas cotidianas se ven inevitablemente dificultadas. Dependiendo de la gravedad y de la variación del grado, este cansancio puede ser desde soportable hasta una discapacidad casi infranqueable que limita sus tareas tanto en el ámbito familiar como en el profesional.

Aunada inseparablemente a este cansancio, como causa que lo aumenta y agrava, está la mala calidad del dormir, que impide a quienes tienen este padecimiento, tener un sueño reparador y, por consiguiente, impedirá el descanso, lo que acentuará el cansancio y la fatiga en el futuro.

Diagnóstico

Dada la naturaleza neurasténica de la fibromialgia, no existen pruebas de laboratorio disponibles para realizar el diagnóstico de la misma, de hecho los resultados de radiografías, análisis de sangre y biopsias musculares son normales. Así, el diagnóstico es clínico y se establece por exclusión de otras patologías y por la presencia de síntomas y signos característicos.

La fibromialgia se confunde frecuentemente con las manifestaciones extra-intestinales de la Enfermedad Celíaca, que es un trastorno autoinmune caracterizado por la presencia de síntomas gastrointestinales y/o multi-sistémicos; con diferentes padecimientos reumáticos, como el lupus eritematoso, artritis reumatoide, espondiloartropatías, la artrosis, el síndrome de fatiga crónica, la deficiencia de vitamina D o de vitamina B12, la polimialgia reumática o el síndrome de Sjögren; y enfermedades neurológicas (mielitis transversa, esclerosis múltiple, polineuropatías periféricas).

Por consiguiente, el diagnóstico diferencial resulta fundamental para el futuro del paciente, pues tanto el enfoque diagnóstico como pronóstico e incluso terapéutico son diferentes para cada padecimiento.

Luego de descartadas otras enfermedades, se comprueba la existencia de los denominados tender points, que no es lo mismo que los puntos gatillo o trigger points del síndrome miofascial.

Existen un total de 18 puntos. Se considera que puede haber una fibromialgia cuando, al aplicar una presión de cuatro kilográmos sobre dichos puntos, el paciente reportaría dolor en 11 ó más de ellos. Esta técnica fue desarrollada por el American College of Rheumatology.

Por su parte, la importancia del diagnóstico precoz de la Enfermedad Celíaca y de la Sensibilidad al Gluten reside en que la instauración de una alimentación exenta de gluten previene la aparición de complicaciones y enfermedades asociadas, que pueden afectar a distintos órganos y sistemas, tales como la Fibromialgia.

Tratamiento

Aunque todavía no existe una cura universalmente aceptada para la fibromialgia, hay tratamientos que han demostrado durante ensayos clínicos controlados ser eficaces en la reducción de los síntomas como la educación del paciente, el ejercicio, las terapias y el consumo de ciertos fármacos.

La fibromialgia puede ser difícil de tratar y se suele tener mejores resultados si el tratamiento es manejado por varias disciplinas familiarizadas con esta condición y su tratamiento, una aproximación que llamamos tratamiento multidisciplinario.

Se ha de tener en cuenta que mucha gente afectada por la fibromialgia ha estado parte de su vida yendo de un médico a otro sin saber qué le pasaba. La educación sanitaria, la información y la comunicación con otras personas afectadas son una forma importante de terapia.

El personalizar el plan de tratamiento suele ser efectivo para que se adapte a las necesidades individuales de cada paciente. Algunos pacientes presentan síntomas leves y necesitan muy poco tratamiento una vez que comprenden el trastorno que padecen y lo que la empeora. Otras personas, sin embargo, necesitan un programa de cuidado completo, que incluirá medicamentos, ejercicio y entrenamiento acerca de las técnicas para el manejo de su padecer

Tratamiento farmacológico

En el tratamiento de la fibromialgia se incluyen fármacos de los siguientes tipos:

  • Antidepresivos tricíclicos,
  • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina,
  • Antidepreseivos inhibidores duales de la recaptación,
  • Inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa,
  • Antiinflamatorios no esteroidales,
  • Antiepilépticos (o «reguladores del ánimo»),
  • Agonistas GABA,
  • Hipnóticos,
  • Relajantes musculares; y,
  • Terapia hormonal.

Antidepresivos tricíclicos

Los antidepresivos tricíclicos, tales como la amitriptilina y la doxepina, se han usado extensamente para el tratamiento de la fibromialgia, y demuestran tener resultados beneficiosos en la calidad del sueño, el bienestar general y en el nivel del dolor en un 25 a un 37% de los pacientes y en un grado de hasta cuatro veces mejor que comparado con placebo. No obstante, el dolor a la estimulación de los puntos sensibles no desaparece.

Estos fármacos actúan elevando el nivel de serotonina, noradrenalina y dopamina en el cerebro. Los niveles bajos de serotonina no están vinculados únicamente con la depresión clínica, sino también con los trastornos del sueño asociados con la fibromialgia. En dosis menores a 50 mg al día, la amitriptilina mejora los síntomas de las personas con fibromialgia.

Otras acciones de los antidepresivos triciclicos son anticolinérgicos, antihistamínicos, y bloqueadores alfa adrenérgicos, lo cual origina efectos secundarios tales como somnolencia diurna, estreñimiento, sequedad de la boca y aumento del apetito lo que, a su vez, puede generar trastornos nutricionales. Estos efectos secundarios raramente son graves, pero pueden resultar molestos.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Se han utilizado fluoxetina, citalopram, sertralina y paroxetina. La fluoxetina en dosis relativamente altas mejora el dolor general, los síntomas depresivos y la fatiga. El citalopram no ha demostrado resultados positivos.

En resumen, esta familia de medicamentos ha demostrado poca efectividad en el tratamiento de la fibromialgia.

No obstante lo anterior, la combinación de antidepresivos tricíclicos con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, aumenta los beneficios de cada fármaco, logrando una mejor respuesta que cada uno por sí sólo.

Antiinflamatorios no esteroidales

Los medicamentos antiinflamatorios que se utilizan para tratar muchas afecciones reumáticas no son útiles para las personas con fibromialgia, ya que una característica de la misma es que no existen patologías en los músculos pese a sentir dolor el paciente.

Sin embargo, se ha reportado que dosis moderadas de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o de analgésicos pueden aliviar parte del dolor aunque no se ha evaluado la extensión del efecto placebo en estos casos.

Terapia hormonal

Recientemente se han iniciado ensayos clínicos usando la Terapia hormonal sustitutiva (estrógenos en parche) en el tratamiento de la fibromialgia, con pobres resultados por ahora.

Tratamientos no farmacológicos

Algunas de las opciones son masajes, ejercicios acuáticos y terapia ocupacional, etc. A la vez, suplementos alimenticios que aporten nutrientes celulares y liberen radicales libres del organismo, lo cual puede ayudar en gran manera con los dolores y combatir la enfermedad.

Un suplemento alimenticio muy utilizado es el magnesio. Además, existen estudios recientes que apuntan que algunas terapias alternativas, como el yoga, pueden aliviar el dolor causado por la fibromialgia.

Dieta sin gluten (DSG)

La dieta sin gluten consiste en suprimir todos los alimentos que en su composición, preparación o condimentación, contengan harina procedente de cereales que poseen gluten, fundamentalmente: trigo, avena, centeno, cebada (dieta TACC) y todas sus variedades e híbridos (espelta, escanda, kamut, triticale, etc.).

La DSG produce una mejoría clínica significativa, que por lo general se observa al cabo de unos días o semanas tras su instauración, aunque la recuperación histológica duodenal es más tardía, pues no se produce hasta pasados varios meses después, o incluso varios años más tarde, especialmente en adultos.

Psicoanálisis

El Psicoanálisis plantea un nuevo nivel de objetividad, el cual trabaja sobre el relato del paciente, a saber, sobre lo que el paciente diga de su síntoma.

Cabe señalar que no hay síntoma que signifique lo mismo, para distintos pacientes, al igual que un mismo síntoma, en lo manifiesto, puede estar sustentado por diferentes posiciones psíquicas. Sobre lo anterior, la interpretación se hará siempre en transferencia con el paciente.

Descrita en todos los grupos etarios, la edad de presentación más frecuente es entre los 40 y 50 años, donde, como se ha señalado, existe un claro predominio de mujeres con una relación mujer: varón de 21:1.

Y es que el dolor centra la vida de los pacientes con fibromialgia; un dolor musculo-esquelético, sin afectación articular, que logran definír como continuo y generalizado, localizándose alrededor de la columna vertebral, zona proximal de extremidades, glúteos, muslos, aunque también afecta con frecuencia antebrazos, manos, pies. Así, les duele todo el cuerpo.

El paciente señala con frecuencia que el dolor es intenso o insoportable, definíendolo como agotador, deprimente, o como un agorrotamiento.

Por su parte, la fatiga (astenia o cansancio) se halla presente en más del 70% de los pacientes; y se puede producir en forma de crisis de agotamiento de 1 o 2 días de duración, o más frecuentemente de forma continua, mejorando levemente con el reposo.

En algunos pacientes la fatiga puede ser más intensa y severa que los dolores, que incluso pueden no existir; lo que correspondería a un Síndrome de fatiga crónica, una entidad (de causa desconocida) que disminuye la capacidad de la persona para realizar sus actividades diarias.

La alteración del sueño es el tercer síntoma en frecuencia. Lo más común es que afecte la conciliación o el mantenimiento del sueño, con despertares frecuentes y un sueño no reparador.

Los pacientes, generalmente mujeres de mediana edad, manifiestan dolores continuos y difusos, mal definidos, de localización imprecisa y múltiple. Un queja dolorosa desproporcionada a la limitación funcional que les produce y que no se corresponde con los datos de la exploración física, donde no se objetiva ninguna lesión ni limitación del movimiento.

A esto se añade un cansancio que no se recupera con el sueño, de forma que refieren levantarse “peor que se acuestan”, “como si le hubieran dado una paliza” o “como si le hubiera pasado un camión por encima” (frases que comúnmente expresa el paciente).

Este cuadro suele acompañarse, de manera variable de parestesias en manos y piernas (sensaciones tactiles de hormigueo, como cuando se nos duerme una mano o una pierna), hipersensibilidad auditiva, cefalea, mareo o inestabilidad, hipersudoración, palpitaciones, molestias ginecológicas como dismenorrea o alteraciones intestinales.

Paradójicamente, pese a lo abigarrado del cuadro tanto la exploración física como los exámenes complementarios resultan normales. No se objetiva ninguna lesión responsable de la sintomatología. De etiología desconocida, se cree que es un trastorno de los mecanismos de percepción del dolor, que condiciona una hiperalgesia (un dolor exagerado a estímulos mecánicos) y se habla de una disminución del umbral del dolor. Centrémonos en el dolor, el centro de esta enfermedad.

El dolor es señal de alarma de la existencia de una lesión en un órgano o tejido, un mecanismo de protección que nos hace retirar la mano cuando nos quemamos, porque nos duele; la señal prototípica de la representación de nuestro cuerpo, a veces incluso como señal de que nuestro cuerpo está vivo. ¿Pero qué nos señala el dolor en la fibromialgia si no hay lesión física que lo justifique? Podríamos pensar que es un dolor psíquico.

La transformación de las sensaciones psíquicas en sensaciones físicas es propio de ciertos sujetos propensos a la posición histérica.

Si ante cualquier estímulo, tanto somático como psíquico, los humanos respondemos con una elaboración del mismo tanto psíquica como somática, lo que sucede en la histeria es que existe una imposibilidad de derivar lo psíquico por vía psíquica, de tal manera, que hay un desvío hacia lo somático.

Mientras que en los sujetos propensos a la posición de angustia, en la neurosis de angustia, existe una imposibilidad de derivar lo somático por vía psíquica. Cualquier excitación o sensación corporal, en vez de elaborarla psíquicamente, con una frase, la resuelven corporalmente, por eso se dice que en la neurosis de angustia, no existe mecanismo psíquico en juego en la producción de los síntomas. Lo que tendrían que hacer psíquico lo hacen físico.

Llegados a este punto, quizás una de las características del dolor presente en estos pacientes, nos ayude a continuar. Como habíamos visto se trata de un dolor generalizado, difuso, que no se corresponde claramente con ninguna estructura anatómica concreta. Este dato sugiere que el cuadro doloroso puede estar en relación con una posición histérica, con la anatomía imaginaria propia de la misma. Porque si bien los síntomas somáticos de la histeria tienen que ver con el sistema nervioso somático, aquél que regula el movimiento y la relación con el mundo exterior, la anatomía de la histeria no sigue nunca la distribución anatómica exacta de los nervios, la anatomía real, sino que los síntomas se ajustan a una anatomía imaginaria, en relación con la imagen corporal, lo que vulgarmente consideramos cuerpo, sin sus complejidades pulsionales, a diferencia de la neurosis de angustia que tiene relación con la anatomía real y donde los síntomas están mediados por el sistema nervioso autónomo que regula las relaciones internas.

La posición histérica convierte en dolor físico lo que tenía que haber transcurrido como dolor psíquico. Pero la histeria no crea el dolor somático sino que lo utiliza, antes ha sido una zona dolorida, una zona histerógena o erotizada, recordemos el caso de la paciente que presentaba un dolor en la pierna, el lugar donde apoyaba la pierna del padre enfermo mientras le cambiaba el vendaje en el transcurso de una larga enfermedad. Hay una conexión entre el dolor físico y el afecto psíquico. Una frase sustenta el síntoma, por ejemplo: el dolor en la pierna asociado a no lograr avanzar un solo paso en sus propósitos, un dolor de talón que se agudiza cuando la paciente piensa que va no va a entrar con buen pie, o la neuralgia facial (dolor en la cara) que expresa una ofensa: “fue una bofetada para mí”.

En el síntoma histérico, al igual que en el sueño, se realiza un deseo sexual infantil reprimido, en tanto la histeria está en relación a la sexualidad infantil reprimida, que sólo existe como reprimida. El deseo inconsciente en juego, se satisface, de manera deformada e irreconocible, en el síntoma. Pero el paciente histérico no goza del síntoma sino de la posición psíquica que con el síntoma alcanza.

Por otra parte, y volviendo a la fibromialgia, que el dolor sea tan intenso y desproporcionado a los hallazgos físicos puede responder a una posición histérica en tanto la histeria es una enfermedad de manifestaciones excesivas, que entraña una tendencia a producir sus síntomas con la mayor intensidad posible. Pero podríamos pensar también que estos pacientes tienen una hipersensibilidad generalizada de la que son muestra la hiperalgesia (hipersensibilidad al dolor) o la hiperestesia auditiva (hipersensibilidad con respecto a los ruidos).

Lo que es evidente es que cualquiera que sea la causa del dolor, aunque se trate de la imaginación, no por ello los dolores son menos reales y menos violentos.

¿Pero qué sucede con el resto de síntomas? Dos características de los mismos nos pueden orientar: son funcionales, es decir, no se acompañan de lesión orgánica objetibable y algunos de ellos están mediados por el sistema nervioso autónomo. Esto nos hace pensar en una neurosis actual (neurosis de angustia, neurastenia e hipocondría), en las que los síntomas somáticos se corresponden con lo señalado, en concreto en las dos primeras, neurosis de angustia y neurastenia ya que en la hipocondría no existe lesión funcional, ni orgánica, aunque el paciente tiene “sensaciones” de tener una lesión orgánica.

El mareo o inestabilidad, las palpitaciones, las parestesias, las alteraciones intestinales o la hiperestesia auditiva que puede ser causa de alteraciones del sueño como las descritas en la fibromialgia, forman parte de las manifestaciones de la neurosis de angustia, cuadro que se caracteriza por la excitabilidad general, la espera angustiosa y los ataques de angustia o equivalentes entre los que se encuentran los síntomas antes mencionados que pueden manifestarse, también, en forma crónica. Así sucede especialmente con la diarrea, el vértigo o mareo y las parestesias. Y a su vez el vértigo crónico puede quedar representado por una tendencia duradera de cansancio.

La neurastenia, a su vez, presenta un cuadro sintomático muy definido, consistente en pesadez de cabeza, dispepsia, estreñimiento, fatiga o cansancio que no se corresponde con la actividad física y no mejora con el reposo nocturno, los pacientes se levantan ya cansados. En el neurasténico existe una intolerancia a la acumulación de excitación, por eso cualquier actividad que el sujeto realice y que le lleve a una excitación, tiende a interrumpirla periódicamente, en cuanto la excitación haya alcanzado cierto umbral. Esta intolerancia a la excitación, hace que nunca sea capaz de “acumular” la suficiente energía como para acometer sin cansancio las tareas cotidianas. Como resultado de ello, el paciente refiere un cansancio marcado y una dificultad excesiva en el desarrollo de su tarea. Son pacientes que frente a cualquier excitación tienden a masturbarse.

Si la histeria está en relación con la sexualidad infantil, lo que está en juego en las neurosis actuales es la sexualidad actual, la forma de relaciones sexuales que tienen los adultos en su búsqueda de la satisfacción sexual. En el neurasténico la intolerancia a la acumulación de excitación que le lleva a la masturbación, en el neurótico de angustia la tendencia a la desviación de la tensión sexual somática de lo psíquico que le lleva a prácticas sexuales al estilo del coitus interruptus.

Para concluir podríamos pensar que los síntomas de la fibromialgia pueden estar en relación a la histeria, la neurosis de angustia o la neurastenia, probablemente una neurosis mixta en la mayoría de los casos. En el caso del Síndrome de fatiga crónica probablemente una neurastenia.

Por último, volver a señalar que en Psicoanálisis el diagnóstico no es fenomenológico, no se basa en la descripción de los síntomas, sino que en el proceso analítico se desplegará la posición que sostiene el síntoma en ese sujeto.

Bibliografía

Lacan, J. El Seminario, Libro 11, Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis, Paidós, Bs. As., 1987.
Miller, J.-A., Sutilezas Analí­ticas, clase VI, Paidós, Bs. As., 2011, p. 97.
Miller, J.- A., “Algunas reflexiones sobre el fenómeno psicosomático”, Matemas II, Manantial, Bs. As., 1988, p. 173.

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